על מה אנחנו מדברים כשאנחנו מדברים על דיסוציאציה?

תיאורית הדיסוציאציה המבנית

אחד המודלים החשובים בעיניי כדי להבין טראומה ובמיוחד טראומה מורכבת, הוא מודל הדיסוציאציה המבנית של ד"ר אונו ון דר הארט. המודל הזה חשוב בעיניי גם בזכות עצמו וגם כי הוא מסביר את התשתית הנפשית והגופנית לתיאוריות חשובות של טראומה מורכבת, כמו הגישה של פיט ווקר או של ג'נינה פישר (שאני מקווה לכתוב עליהן בהמשך) או גישות שמדברות על "מצבי עצמי". מה שלפניכם הוא סיכום, עם קצת הרחבות והבהרות שלי, של אחד המאמרים שמציגים את הגישה.

כמו הרבה מושגים אחרים שעברו מהשיח הטיפולי לשיח הציבורי, אנחנו משתמשים כל כך הרבה במילה הזו, דיסוציאציה, שכבר קשה להבין בדיוק למה אנחנו מתכוונים. ון דר הארט רוצה לעשות קצת סדר בשימוש במונח הזה, להבהיר את המשמעויות השונות שלו וגם להדגיש היבטים שלו שאולי נדחקים לצד בשימוש השוטף.

באמת יכול להיות משהו מאוד מבלבל, כי אנשים לפעמים אומרים שהם בדיסוציאציה גם כשהם מתייחסים לתופעות יומיומיות רגילות כמו להיות מאוד שקועים בפעילות כלשהי, לבהות, לדמיין או לחלום בהקיץ. בשיח היותר מקצועי על דיסוציאציה, לפעמים משתמשים במונח כדי לדבר על מנגנון הגנה (ניתוק שמגן עלינו מרגש מציף ומפרק) ולפעמים כדי לדבר על מבני נפש (אישיות מנותקת לעומת אישיות אינטגרטיבית – כזו שמצליחה לתת לחלקים השונים שלה להיות קשורים זה לזה ולהזין זה את זה).

חלק נוסף מהבלבול קשור לזה שתחת הכותרת של "דיסוציאציה" יכולות להיות תופעות שמאוד שונות זו מזו. לצד החוויה השכיחה יותר של ניתוק וערפול נפשי או רגשי, אנחנו גם יכולים לפגוש דיסוציאציה שמתבטאת ב"סומטיזציה", כלומר, בהעברה של מתח נפשי למתח או חולי גופני. אנחנו יכולים גם לפגוש תופעות חמורות יותר, כמו דה-פרסונליזציה, מצב שבו האדם מאבד את התחושה שהוא אדם, בעל זהות ועצמי ברורים ומוחשיים; או דה-ריאליזציה, שבה מאבדים את התחושה שהעולם הוא מקום ממשי ומוחשי שאפשר להרגיש בבירור ולהתנהל בתוכו.

כדי להתחיל לעשות סדר, ון דר הארט נשען על תיאוריות קודמות וטוען שדיסוציאציה היא חלוקה מבנית של האישיות, כלומר, פיצול של הנפש לאזורים וחלקים שונים, שכל אחד מהם יכול לכלול מחשבות ותחושות שונות, יכולות שונות, ידע וזיכרונות שונים, וגם תחושת עצמי שונה.

לפי התיאוריה הזו, טראומה מייצרת חלוקה של הנפש לשני חלקים עיקריים:

·         החלק ה"לכאורה נורמלי" של האישיות, המוקדש לניסיון לתפקד באופן רגיל וסביר בחיי היומיום, לאחר החוויה הטראומטית

·         החלק "הרגשי" של האישיות, המחזיק ומבודד את החוויה הרגשית של הטראומה.

ה"מידור" הזה אמנם מאפשר לחלק הנורמלי לתפקד, אבל חלוקת התפקידים הזו אומרת שהחלק הרגשי נותר מקובע לאירועי העבר ומוצף על ידם; שהוא מאוד רגיש לטריגרים ויכול להיות מופעל בקלות ולהגיב בצורה קיצונית כשהוא חווה איום.

שינויים במצב התודעה: שינויים איכותיים וכמותיים

בשלב הבא, ון דר הארט מנסה לעשות סדר במרכיבים השונים של הדיסוציאציה דרך ההתבוננות במה שקורה לחוויה שלנו במצבי תודעה שונים. הוא אומר שתופעות כמו מושקעות עמוקה, חולמנות, איבוד תחושת זמן ואפילו כניסה למצב דמוי-טרנס, יכולים לשנות את התודעה שלנו בשני אופנים.

·         שינוי איכותי - ברמת המודעות: עד כמה אנחנו מודעים. רמת מודעות נמוכה או גבוהה: עד כמה המודעות שלי קולטת את מה שקורה? האם אני מעורפל ומרחף או דרוך ובתשומת לב?

·         שינוי כמותי - בתחום המודעות: כמות הגירויים החיצוניים והפנימיים שזמינים למודעות שלנו בכל רגע נתון. תחום מודעות צר או רחב: מה טווח הגירויים שהמודעות שלי יכולה לקלוט? האם אני קולט כל מיני דברים מכל מיני כיוונים או שהמודעות שלי מצומצמת כרגע לתחום ממש ספציפי?

השינויים האלה יכולים להיות מועילים (אדפטיביים) או מזיקים – אם אנחנו נמצאים בסכנה, העלאת רמת המודעות וצמצום תחום המודעות כדי להתרכז באותות סכנה יכול לעזור לנו מאוד להישרדות. אבל אם נישאר במצב כזה של דריכות-יתר  כשאנחנו כבר בטוחים ומוגנים ואין איום בסביבה, יכול להיות מגביל ומזיק בשבילנו להישאר ברמת מודעות כזו גבוהה, שמתרכזת בתחום הצר של אותות סכנה.  

ון דר הארט מסביר שהשינויים אלו במצב התודעה שונים מדיסוציאציה מבנית (חלוקה של הנפש לחלקים נפרדים יחסית) ומדגים את ההבדל הזה באמצעות דיון בתופעות הדה-פרסונליזציה ודה-ריאליזציה. הוא מתחיל מלהסביר אותן יותר בפירוט:

דה-פרסונליזציה היא

·         מצב שבו המודעות מנותקת מהעצמי או מהגוף; יכולה להיות חוויה של זרות או ניכור ביחס לעצמי ואפילו חוויה חוץ-גופית.

·         ניתוק מרגש וקהות רגשית או תחושה של אלחוש

·         תחושת חוסר ממשות, כמו להיות בחלום

·         שינויים בתפיסת הגוף או אפילו הזיות לגביו

בדומה, דה-ריאליזציה היא מצב שבו יש תחושה של זרות או ניכור ביחס לסביבה ושינויים בתפיסת הזמן והמרחב. שני מצבים אלה יכולים להתרחש גם כאשר האדם תופס את שאר ההיבטים של המציאות בתורה תקינה.

למרות ששתי תופעות אלה נחשבות פעמים רבות כתופעות דיסוציאטיביות, הן לא בהכרח נגרמות על ידי דיסוציאציה מבנית. גם דברים כמו חוסר שינה, מחלה, שימוש בסמים או לחץ נפשי יכולים לגרום להן. יחד עם זאת, יש מקרים שבהן הן נגרמות על ידי חלוקה מבנית של האישיות, כמו למשל כשיש חלוקה או פיצול בין 'אני' שרק מתבונן בחיים מהצד ו'אני' שחווה את החיים בפועל, תוך תחושה שמדובר בשני צדדים נפרדים. פיצול כזה נפוץ אצל אנשים שעברו טראומה מינית בילדות, טראומה בשדה הקרב או אפילו תאונות דרכים.  

סימפטומים שליליים וחיוביים

בשיח הפסיכיאטרי והפסיכולוגי, ההבחנה בין סימפטומים חיוביים ושליליים משמשת להפריד בין מצבים "שליליים", בהם נגרע מהאדם משהו או אובד לו; ומצבים "חיוביים", שבהם משהו מתווסף או נכנס לתודעה ולחוויה.

סימפטומים שליליים של דיסוציאציה כוללים תופעות כמו אובדן זיכרון (אמנזיה), אובדן יכולות מוטוריות או כישורים, או אובדן מודעות לחושים ולגוף. למשל, פתאום אני לא זוכר מה עשיתי בשעה האחרונה; פתאום אני לא מבין איך מפעילים מכונת כביסה אפילו שעשיתי את זה המון פעמים; או פתאום אני קולט שנעלמה לי התחושה בגוף. כשהדיסוציאציה היא סומטית – כלומר, מתבטאת בגוף – נראה סימפטומים שליליים כגון אובדן תחושה, אובדן תפיסה, אובדן גישה לרגש ואובדן תפקוד מוטורי.

סימפטומים חיוביים של דיסוציאציה הם רגעים שבהם משהו פולש – כמו זיכרונות (פלשבקים) או מחשבות חודרניות. הם יכולים גם לכלול מקרים קיצוניים יותר שבהם כחלק מהמצב הדיסוציאטיבי ישנם גם תכנים פסיכוטיים והזייתיים שפולשים לתודעה. כשהדיסוציאציה מתבטאת בגוף, נראה סימפטומים חיוביים בדמות פלישה של היבטים רגשיים-תחושתיים, תפיסתיים ומוטוריים של החוויה הטראומטית. זה יכול לבוא לידי ביטוי בעיוותי תפיסה, כאב, טיקים ותחושת אימה. לפי מודל הדיסוציאציה המבנית, סימפטומים חיוביים אלו הם זליגה של התכנים של החלק "הרגשי", המחזיק את הטראומה, לחלק ה"יומיומי".  

איך בכלל הנפש יכולה להתחלק?

ון דר הארט והתיאוריות והמחקרים שהוא נשען עליהם מדגישים שתהליך ההתפתחות הנפשית בילדות הוא תהליך של אינטגרציה. זהו תהליך של הבשלה של מנגנונים ומבנים במוח (כמו ההיפוקמפוס וקליפת המוח הקדם-מצחית) ורכישה הדרגתית של היכולת להחזיק, למתן ולשלב את המצבים הרגשיים, ההתנהגותיים והתפיסתיים השונים שאנו חווים. היבט נוסף הוא קשר של התקשרות בטוחה עם ההורה, שמעניק יכולות ויסות נפשיות וגופניות שמסייעות מאוד לתהליך האינטגרציה, ועוזרות לנו לחוות את התפקודים הנפשיים והביולוגיים השונים שלנו כקשורים לעצמי אחד וקוהרנטי.

זה לא מובן מאליו שהחוויות השונות שלנו יתכנסו אוטומטית לעצמי אחד ברור. תחשבו למשל על החוויה המגולמת במילים: "פתאום כל כך כעסתי שלא הכרתי את עצמי" או "כשאני משחק כדורסל אני בן אדם אחר".

            ככל שמתרחשת טראומה חריפה יותר בילדות וככל שהילד פוגש דמויות הוריות שגורמות לו לפתח התקשרות לא בטוחה ואף לא מאורגנת, כך יהיה לו קשה יותר לקדם תהליכי אינטגרציה ולפתח עצמי אחיד. זה אומר שהוא יחווה יותר סימפטומים דיסוציאטיביים בבגרות ואפילו יהיה בסיכון גדול יותר לפתח דיסוציאציה מבנית.

מאיפה כל החלקים האלה?

ון דר הארט מזכיר שאנחנו נולדים עם סטים שונים של מערכות גופניות ונפשיות שמתוכננות להיכנס לפעולה במצבים שונים. כל מערכת כזאת כוללת רגשות אופייניים, דרכי פעולה מסוימות ותשומת לב שממוקדת בתכנים מסוימים. למשל, יש בנו מערכת פעולה שקשורה לתפקוד יומיומי, הכולל דברים כמו אינטראקציה חברתית, התקשרות, דאגה הדדית, גילוי ומשחק. לצידה, יש גם מערכת הגנתית, שמופעלת בזמן החשיפה לאיום וכוללת כמה תתי-מערכות המותאמות לסוגים שונים של איומים.

·         איומים הקשורים לפרידה ונטישה מפעילים בנו תגובה של פניקה ודחף לחבור מחדש לדמויות המטפלות בנו.

·         איום הקשור לטורף, המאיים להרוג או לפצוע אותנו, יכול להפעיל מערכות של דריכות יתר, פלייט (בריחה), פריז (קיפאון ואלחוש כאב), פייט (לחימה) או כניעה מוחלטת (וטשטוש חושים).

·         הצורך להתאושש הוא עוד מערכת מובנית שקשורה להגנה ובה יש חזרה של תחושות הכאב שאולחשו, דחף לטפל בפצעים, להתבודד מהקבוצה ולנוח.

·         איום הקשור לפגיעה פסיכולוגית או רגשית, יכול להפעיל מנגנוני הגנה הקשורים למערכות ההתקשרות והאינטראקציה החברתית שלנו, כמו התנהגות כנועה, תוקפנית או נמנעת.

תחשבו על זה, כדי לחיות אנחנו באמת צריכים את התשתית לכל המצבים השונים האלה. אנחנו צריכים את היכולות המאוד מאוד שונות כדי שנוכל להיות ברוך וקרבה ודאגה ברגע אחד וכשצריך נוכל גם להיות דרוכים, תקיפים, ולהתמודד עם איומים.

לפי ון דר הארט, החלוקה או הפיצול הבסיסיים במקרים של דיסוציאציה מבנית הן בין שני סוגי המערכות האלו – המערכת שמותאמת להתנהלות יומיומית והמערכת המותאמת להתגוננות מפני איום הישרדותי. ככל שהאדם נמצא יותר במצבי איום וככל שהאיום יותר כרוני (כמו אצל אנשים שגדלו במשפחות מתעללות), כך קשה לו ליצור אינטגרציה בין המערכות הללו. אפשר גם לחשוב, למשל, על החוויה של ניצולי שואה שהם היו ב"פלנטה אחרת" – לא רק הסביבה הייתה שונה בצורה קיצונית, אלא גם המערכות שהפעילו בתוכם כדי לשרוד. השוני הוא כל כך גדול שקשה עד בלתי אפשרי לחשוב על שני המצבים האלו כשייכים ל"אותו עולם".  

החלק המתפקד ביומיום והחלק הרגשי

אצל אנשים שחוו טראומה, נראה הרבה פעמים פיצול של האישיות לשני החלקים הללו, שכל אחד מהם גם שונה ונבדל מהאישיות האחידה של האדם כפי שהייתה לפני הטראומה.

החלק הרגשי, המחזיק את הטראומה, מחזיק דפוסי התנהגות מקובעים (תגובות הישרדותיות) ודפוסי תשומת לב מקובעים שמתמקדים באותות סכנה. בשביל החלק הזה, הטראומה היא אירוע מתמשך שכל הזמן נחווה מחדש. לכן, הוא גם הרבה יותר תגובתי רגשית.

לעומתו, החלק המתפקד ביומיום נמנע ממגע עם הזיכרונות הטראומטיים ומצמצם את תחום התודעה לענייני היומיום. ההימנעות הזו יכולה להיעשות יותר ויותר מושרשת ומקיפה, כך שהחלק המתפקד ביומיום מתאפיין יותר ויותר בשכחה של הטראומה, ניתוק רגשי ותחושת קהות. משום שהגישה לזיכרונות הטראומטיים מסכנת את היכולת להמשיך ולתפקד, יש משהו אדפטיבי בהימנעות הזו. זה עוזר לשים את כל זה בצד ולא לחשוב על זה. אבל בגלל שרגש באופן כללי מתחיל ליהות מזוהה עם החלק הרגשי והטראומה, החלק המתפקד ביומיום נוטה לדכא ולהגביל מגע עם רגש באופן כללי.

אם נחזור וניזכר בהבחנה בין סימפטומים שליליים (גורעים) וחיוביים (מוסיפים), נראה שבעצם החלק המתפקד ביומיום מתאפיין בעיקר בסימפטומים שליליים – שכחה, עכבה, הימנעות, שיתוק, אלחוש; לא לגעת, לא לדעת. הסימפטומים החיוביים קשורים בעיקר לפלישה וגלישה של החלק הרגשי לתוך החלק המתפקד ביומיום – בדמות חוויות, תחושות ורגשות עוצמתיים וחריפים או חוויה-מחדש של האירוע הטראומטי. דווקא מתוך החזרה הזו, יכולים לעלות גם סימפטומים שליליים שאפיינו את האירוע עצמו – כמו תגובת פריז (קיפאון, אלחוש כאב) ודיסאוריינטציה.

לפי ון דר הארט, הדיסוציאציה המבנית המחלקת את הנפש לשני החלקים הללו היא גם תגובה הגנתית לטראומה, אבל גם נובעת מחולשה קיימת של היכולת של הנפש לעשות אינטגרציה (כמו במקרים שבהם יש תשתית של טראומה בילדות או התקשרות לא בטוחה). ככל שיכולת האינטגרציה של האדם הולכת ומשתפרת, כך הדיסוציאציה המבנית נעשית פחות מועילה ויותר ויותר מזיקה. בהמשך, ון דר הארט מסביר כי אם הטראומה התרחשה בילדות, יכול להיות שהחלק הרגשי יהיה חלק ילדי, בעוד שהחלק המתפקד ביומיום יהיה חלק בוגר.

היבט נוסף של ההבדל בין שני החלקים הללו הוא שהם כנראה קשורים לאזורים שונים של מערכת העצבים. בהתאם לתיאוריה הפולי-וגאלית, החלק המתפקד ביומיום קשור למסלול הואגוס הקדמי ולמערכת העצבים הפרא-סימפתטית (עיכול ומנוחה, חיבור לאחרים ומוגנות). לעומתו, החלק הרגשי, שנמצא בעוררות-יתר, קשור למערכת העצבים הסימפתטית המפעילה את תגובות פייט-פלייט-פריז; או, במקרים של תת-עוררות, ותגובה הגנתית של כניעה מוחלטת, נראה הפעלה של המסלול הואגוס האחורי.

איכס, עוד פעם אתה (החלק הזה הוא בעיקר הרחבה שלי – תיכף נחזור לון דר הארט)

אחד ההיבטים של ההבדל המהותי בין שני החלקים הוא שנוצרת מין "אשליה אופטית" מתעתעת. שני החלקים הללו הם, במידה כזו או אחרת, ביטוי ממשי וחשוב של האדם, של הרצונות שלו ושל קיומו בעולם. אבל בגלל שהחלק המתפקד ביומיום מתאפיין באלחוש וניתוק, הוא נתפס בחוויה של האדם כפחות ממשי מהחלק הרגשי, שמחזיק רגשות עוצמתיים ולכן נתפס כיותר אמיתי. יש גם נטייה לתפוס את מה שסמוי, את מה שצריך להשאיר בפנים ולהסתיר, כאמיתי יותר, כקשור יותר לפנימיות ולעצמיות של האדם מאשר מה שלא (באופן שמזכיר את ההמשגה של ויניקוט לגבי עצמי אמיתי ועצמי כוזב).

כל אדם נתון עשוי, ברגעים שונים, להזדהות יותר עם כל אחד מהחלקים ועם דפוסי הפעולה שלהם. מכיוון שהם כה מנוגדים, הזדהות כזו כמעט בהכרח מציירת את החלק השני, זה שלא מזדהים איתו (כרגע או בכלל) כאויב או לכל הפחות כמכשול.  

כך, למרות שהחלק המתפקד ביומיום הוא חשוב ביותר להישרדות של האדם ולאפשרות שלו להחלים, הוא יכול להיתפס כ"מזויף", "כוזב", "שטחי" או "בכאילו". כמו שנראה בהמשך, תפיסות כאלו – שאומרות שחלק אחד אמיתי יותר, ראוי יותר, חשוב יותר מהשני – הן עוד רובד של הדיסוציאציה המבנית. ברובד הזה, הפיצול מועצם ונעשה מורכב יותר על ידי יחס רגשי שלילי בין החלקים. למשל, החלק המתפקד ביומיום יכול להתייחס לחלק הרגשי בבוז, זלזול וביטול, ככזה ש"סתם עושה עניין" ובעצם "הכל בסדר", למרות שהוא מחזיק חוויות אמיתיות ומשמעותיות שאין לנפש ברירה אלא לעכל ולעבד. ההזדהות עם החלק המתפקד ביומיום יכולה גם לגלם את מנגנון "ההזדהות עם התוקפן" ולשחזר את היחס של הדמות הפוגעת או המתעללת כלפי החלק הרגשי, כולל לחשוב ש"מגיע לו" או להאשים אותו בטראומה. באותה מידה, הזדהות עם החלק הרגשי יכולה לגרום לאדם לזהות את החלק המתפקד ביומיום כמייצג של הסביבה המתעללת ובעיקר של דמויות שעמדו מן הצד ולא עשו דבר. החלק הרגשי עשוי לחוות את החלק המתפקד ביומיום – המייצג את הצורך לתפקד, להמשיך הלאה, לחיות – כמי שנוטש אותו, מתעלם ממנו ומכחיש אותו. עמדה כזו יוצרת אמביוולנטיות עמוקה ואפילו שנאה יוקדת; במסגרתה האדם בז ונוטר טינה לעצם התפקוד בעולם, לעצם היומיומיות והנורמליות.

במאמר מוסגר, אפשר גם לראות את שני החלקים האלה כיושבים על המערכות של דפוסי התקשרות לא מאורגנת – במובן שאפשר לראות את החלק המתפקד ביומיום כ"נמנע" ואת החלק הרגשי כ"אמביוולנטי".       

רגע, זה מה שנקרא פיצול אישיות?

ון דר הארט חושב שמוגזם לומר דבר כזה, כי מדובר באישיות אחת של אדם אחד, שהתחלקה לשני חלקים. בנוסף לזה, החלקים הללו, ובמיוחד החלק המתפקד ביומיום, יכולים להכיל מגוון של מצבים, רגשות, מחשבות ופעולות. גם רמת הניתוק בין שני החלקים יכולה להשתנות וברוב המקרים הם חולקים הרבה חוויות אישיות וזיכרונות חיים.

במקרים של טראומה נקודתית, החלק המתפקד ביומיום הוא יותר דומיננטי בחיי האדם ביחס לחלק הרגשי. במקרים האלו, הדיסוציאציה המבנית כוללת חלוקה פשוטה וברורה בין חלק מתפקד ביומיום אחד, שמתאפיין בניתוק, אלחוש ושכחה חלקית או מוחלטת של הטראומה; וחלק רגשי אחד (לרוב מצומצם), שמתאפיין בהיזכרות מועצמת וחוויה מחדש של הטראומה. זה מה שקורה, למשל, במקרים פשוטים של PTSD, ASD (הפרעת דחק חריפה) או הפרעות סומטיות פשוטות.

ככל שהטראומה יותר מורכבת וכרונית, האיזון משתנה לטובת דומיננטיות של החלק הרגשי ועלולות להיווצר גם חלוקות משנה נוספות. למשל, החלק הרגשי יכול להתחלק לחלקים נפרדים שכל אחד מהם מחזיק מערכת הגנתית שונה – דריכות יתר, פייט, פלייט, פריז, כניעה מוחלטת, חיפוש נואש אחר קשר בתגובה לנטישה או התאוששות והתבודדות.

            במקרה כזה, כל אחד מהחלקים הרגשיים הללו מתאפיין בצמצום קיצוני עוד יותר של תשומת הלב ושל התגובה ההתנהגותית, באופן שיוצר חוויה צרה של העולם שכמעט ואין בה חופש בחירה. למשל, יכול להיות חלק שמוקדש לחיפוש דרוך אחר אותות של איום גופני ותגובת פייט אליו ולצידו, חלק שמוקדש לחיפוש דרוך אחר אותות של נטישה רגשית ותגובת כניעה והתרפסות אליה.

מצב זה מאפיין הפרעות טראומטיות חמורות יותר כמו טראומה מורכבת והפרעות מורכבות אחרות. ואפשר בהקשר הזה לחשוב על המודל של פיט ווקר לגבי ארבע התגובות ההישרדותיות – פייט, פלייט, פריז ופון – המתקבעים כדפוסי אישיות; או על המודל של ג'נינה פישר שבו סבל וקושי הן תולדה של התערבבות עם 'חלקים' שמחזיקים את התגובות הללו ואת הרגשות הטראומטיים שגררו אותן.

מעבר לתת-החלוקה הזו של החלק הרגשי, ון דר הארט מתאר רמה נוספת של חלוקה ופיצול, שאותה הוא מקשר למה שאנחנו קוראים לו פיצול אישיות או הפרעת אישיות דיסוציאטיבית (DID). במצב הזה, הפיצול הנוסף מתרחש גם בחלק המתפקד ביומיום. מצב זה מתקיים כנראה בעיקר במקרים שבהם הטראומה הייתה כל כך מוקדמת וכרונית שהיא לא אפשרה היווצרות של אישיות קוהרנטית שקודמת לטראומה.   

            אנשים הסובלים מ-DID ככל הנראה חוו טראומה שכללה לא רק התעללות אלא גם נטישה ופגיעה בהתקשרות מגיל צעיר ביותר. המצב המפוצל הזה משקף את הצורך להתמודד בגיל מאוד צעיר עם סביבה מבלבלת ומאיימת, המחייבת מעברים חדים ומהירים – גם בין דפוסים שונים של התקשרות, קרבה ותפקוד יומיומי וגם בין מערכות הגנה שונות. הדמויות המטפלות היו כל כך לא צפויות ומסוכנות שהמערכות הגופניות והנפשיות השונות המרכיבות את האדם הופעלו בצורה קיצונית, לא עקבית ולא הגיונית. כשאין גורמים מקדמי אינטגרציה כמו התקשרות בטוחה אין אפשרות ללמוד ויסות מדמות התקשרות יציבה. כשהטראומה חוזרת ונשנית היא פוגעת בהתפתחות המוח והתפקודים המוחיים שמקדמים אינטגרציה. במצב כזה, כמעט ואין למערכות השונות סיכוי להתגבש וליצור יחד אישיות ברורה.

            ון דר הארט מדגיש גם שכשדמות ההתקשרות היא מקור הסכנה, קרבה אליה מפעילה את מערכות ההגנה (יש כאן מישהו מפחיד ומאיים, צריך להתגונן) בעוד שמרחק ממנה מפעיל את מערכות ההתקשרות (אנחנו לבד, צריך למצוא מישהו שידאג לנו). ההפרדה הזו בין המערכות השונות מאפשרת לילד לשרוד בסביבה מתעללת, אבל היא מייצרת קשיים עצומים כשהיא מופעלת בתוך קשר בטוח.

איך הפיצול הזה מחזיק מעמד כל כך הרבה זמן ולא מתאחה?  

הדיסוציאציה המבנית היא מאפיין מאוד בולט ועיקש של הפרעות טראומטיות קלות וקשות. אם יש לנפש נטייה טבעית לחפש אינטגרציה, מה מאפשר למצב המחולק הזה להחזיק מעמד?

            ון דר הארט מסביר שיש כאן התנייה קלאסית – שורדי הטראומה למדו (על בשרם) להגיב לגירויים מסוימים באופנים מסוימים. החלק המתפקד ביומיום למד להימנע מכל מגע איתם: לצמצם את תחום המודעות ולהוריד את רמת המודעות; לשוב ולהתנתק מהחלק הרגשי; להימנע מכל גירוי פנימי וחיצוני שמזכיר או מפעיל את החלק הרגשי – בצורה שהופכת להיות לא-מודעת ואוטומטית.

            כמו שתיארתי קודם, עשויה גם להיווצר שכבה נוספת של מרחק והימנעות, במקרים שבהם המגע עם החלק הרגשי מעורר בחלק המתפקד ביומיום תחושות של בושה ובוז. גם במקרים של פיצולים נוספים, החלקים השונים יכולים להגיב אלו לאלו בפחד, דחייה, והימנעות שמתחזקים את המרחק וההפרדה ביניהם.

            גורם נוסף שמחזק את הפיצול הוא התגובה של הסביבה. במקרים מסוימים, הסביבה מכחישה את הטראומה ואוסרת על האדם לדבר או להתייחס אליה, במקום לעזור לו לעשות לה אינטגרציה לשאר חוויית החיים שלו. במצב זה, השכיח במקרים של גילוי עריות בילדות, נראה החמרה של הדיסוציאציה. מחקרים מראים כי ככל שהאדם מקבל פחות תמיכה, נחמה, הכרה ושיקום בטווח הקרוב והרחוק שלאחר האירוע הטראומטי, כך הדיסוציאציה המבנית תהיה חריפה יותר וכרונית יותר.

דיסוציאציה מבנית כתופעה חברתית-תרבותית (עוד תוספת שלי)

בעיניי, אחד הדברים שזה אומר הוא שדיסוציאציה מבנית היא לא רק תופעה נפשית אלא גם תופעה משפחתית, חברתית ואפילו תרבותית. למשל, ככל שהטאבו התרבותי על פגיעה מינית הלך והתרופף, למשל באמצעות תנועות כמו #MeToo, יותר ויותר נפגעות יכלו להגמיש ולרכך את הפיצול וההסתרה הפנימיים ולזכות בהכרה ותמיכה. האינטגרציה כאן נעשתה גם ברובד החברתי ולא רק הפנימי – כי היות קורבן לפגיעה מינית הפך באופן מפורש יותר לחלק מהסיפור והזהות הקולקטיבית של החוויה הנשית (ובתקווה גם זו האנושית בכלל, ככל שאנו הולכים ומכירים במימדים האמיתיים של התופעה הקשה והנוראה זו).

הרובד החברתי-תרבותי נעשה ברור והיכר גם אם ניזכר בקשר העמוק בין דיסוציאציה מבנית ובין הסביבה בה האדם גדל. פעמים רבות, הורים מאיימים, מתעללים, נוטשים או מזניחים הם הורים שבעצמם עברו טראומות שונות – שיכולות להיות אישיות או חברתיות-לאומיות (כמו הגירה, מלחמה, עוני, דיכוי, וכדומה) ולא זכו לתמיכה מהסביבה והחברה שתאפשר להם להחלים.

בהקשר הזה, פיט ווקר מזכיר לנו היבטים תרבותיים מחוללי-טראומה ומחזקי-דיסוציאציה, כמו הגישה של התרבות האמריקאית המסתייגת מביטוי פומבי של רגשות קשים וכואבים ומעודדת "חיוביות רעילה", במסגרתה על האדם להעמיד פנים שהכל נפלא ולראות את החיובי בכל דבר. אפשר למנות כאן גם היבטים שונים של התרבות הקפיטליסטית, שמעודדת אותנו להחצין ולהעצים תכונות כמו פרודוקטיביות, חריצות, יעילות, הצלחה ושגשוג, באופן שיכול ליצור ניכור וזלזול בצרכים ורגשות טבעיים ולגיטימיים כמו עייפות, שחיקה, ניכור ואפילו מנוחה והישארות במקום.

ברמה פילוסופית יותר, יש הוגים ואנתרופולוגים ופסיכואנליטיקאים שיטענו שעצם קיומה של תרבות אנושית מחייב מבנה שמעודד החצנה של תכנים מסוימים ומדכא או מבייש תכנים אחרים באופן המעודד הסתרה שלהם וניתוק מהם. בעיניי, תרבות וחברה חפצות חיים חייבות לתת מקום מתאים ומאפשר (אם כי לא בהכרח שווה ופומבי באותה מידה) לשלל החוויות, הצרכים והרגשות האנושיים.          

מה כל זה אומר לגבי טיפול והחלמה? (בחזרה למאמר)

לפי ון דר הארט, תיאוריית הדיסוציאציה המבנית דוגלת בטיפול המתמקד באינטגרציה של החלקים המפוצלים ומנותקים זה מזה, ובשאיפה לאחד אותם – על התכנים הרגשיים שהם מחזיקים, הזיכרונות, ודפוסי התגובה שלהם – במסגרת אישיות אחת קוהרנטית.

            כדי ליצור כזו אינטגרציה, צריך ליצור "חלון סיבולת" שבו האדם מסוגל לשאת את חווית האימה וההימנעות שמתחזקת את הפיצול. זה אומר שהטיפול צריך להתבצע באופן מדורג ובשלבים שלכל אחד מהם יש מטרה מעט שונה.

·         הטיפול חייב להתחיל בחיזוק החלק המתפקד ביומיום: בחיזוק היכולת שלו לתפקד ולהתנהל בחיים, בשיקום יכולות האינטגרציה שלו ובבניית מסוגלות לווסת ולשאת מצבים גופניים ונפשיים שונים. בשלב הזה, היחס לחלק הרגשי מתמקד בעיקר בהחזקה והכלה.

·         בשלב הבא, יש לחזק גם את היכולות האינטגרטיביות והמווסתות של החלק הרגשי, כדי להרחיב את טווח האפשרויות שלו. חלק זה תקוע בהגנה אוטומטית, בחוויית אימה שאין לה מילים, במצבי תודעה מצומצמים ודרוכים, באמונות צרות ומגבילות על העצמי והעולם ובבלבול בין עבר והווה.

בשלב זה של הטיפול, נרצה להרחיב את טווח התגובה ולשקם את היכולת של החלק הרגשי להשהות ולבחור תגובה; נרצה לתת מילים, דימויים ומיכלים שונים לחווית האימה; נרצה להרחיב את טווח המודעות ולפתוח את הסיפור הסגור על העצמי והעולם לעלילות חדשות; נרצה לשקם את היכולת לאוריינטציה ונוכחות בכאן ועכשיו.

·         כאשר מגיע הרגע לבסס יותר ויותר תקשורת ושיתוף פעולה בין החלקים השונים, הדגש חייב קודם כל להיות על שיפור התפקוד ביומיום ולא על עיבוד העבר הטראומטי. אנחנו רוצים למתן את ההימנעות ולרכך את הקונפליקטים בין החלקים, במיוחד במקרים בהם יש עוינות הדדית או רגשות של בושה, בוז או דחייה שמעמיקים את הפיצול.

·         רק לאחר שנראה שיפור בתפקוד היומיומי וביחסים בין החלקים, אפשר להתחיל לחשוב על עבודה עם זיכרונות טראומטיים.

ולסיכום אני מצטט כאן את הפסקה המסיימת את מאמרו של ון דר הארט:

"הטיפול מגיע לסיומו כאשר החלקים שעד כה היו דיסוציאטיביים מתאחדים לאישיות קוהרנטית אחת והשורדת לומדת להסתגל לחייה הנוכחיים ולתפקד בהם באופן היעיל והאפקטיבי ביותר. מערכות הפעולה של חיי היומיום נעשות יותר תפקודיות ויותר רציפות ומערכות ההגנה מופעלות אך ורק במקרה של איום ממשי."

הפניות –

van der Hart, O., Nijenhuis, E., Steele, K. and Brown, D.  (2004). Trauma-related dissociation: conceptual clarity lost and found. Aust N Z J Psychiatry, 38(11-12):906-914.