פלשבקים רגשיים – סימפטום מרכזי של טראומה מורכבת (חלק 1)

אחת ההמשגות הכי חשובות ואפקטיביות בעיניי בעבודה עם טראומה מורכבת היא המושג "פלשבק רגשי" שטבע פיט ווקר. לא פעם, בעבודה עם מטופלים, עצם ההיכרות עם המושג והתופעה מביאים להקלה מסוימת – "אה, אז זה מה שקורה לי – פשוט אף פעם לא היו לי מילים להסביר ולהבין את זה". כמו שנראה בהמשך, עצם המודעות וההבנה הללו הן כבר צעד חשוב בדרך להתמודדות.

בגלל שמדובר בתופעה כל כך מרכזית ומשמעותית, חילקתי את הכתיבה עליה לשני פוסטים: החלק הראשון מציג את ההמשגה וההסבר של פיט ווקר, דרכו הכרתי את המושג, חלק מהדרכים שהוא מציע להתמודדות וכלים נוספים שבהם אני משתמש בעבודה עם מטופלים המתמודדים עם פלשבקים רגשיים. החלק השני ימקם את "הפלשבק הרגשי" בהקשר רחב יותר: הוא יצלול קצת יותר למערכות הזיכרון במוח ולאופן שבו נוצרים פלשבקים וישווה את מושג הפלשבק הרגשי למושגים מקבילים בגישות אחרות, בעיקר כאלו שמדגישות "עבודת חלקים". כמו תמיד, אני מקווה שהכתיבה שלי בהירה ונגישה למטפלים ומטופלים כאחד.

מה זה פלשבק רגשי ואיך הוא שונה מפלשבק רגיל?

רוב האנשים מכירים את המושג פלשבק מסרטים או יצירות אחרות שעוסקות בטראומת מלחמה – המצלמה עושה זום אין על הפנים של הגיבור, החייל המשוחרר, ואנחנו שומעים ברקע מסוקים ויריות ואולי התמונה מטשטשת ומתחלפת במראות הקשים שאותו אדם ראה וחווה. לעומת הפלשבק ה"רגיל", ווקר מסביר ש"פלשבק רגשי" הוא מצב שבו לרוב אין את כל הדברים הללו – אין מרכיבים חושיים של מראה, צליל, ריח או מגע, אלא רק מרכיב חווייתי-רגשי. החוויה פשוט נצבעת בצבעים עזים ומציפים של פחד, בושה, דיכאון וחוסר אונים.

            ההמשגה הזו של ווקר חשובה מאוד בעיני, כי היא נותנת שם לתופעה מאוד חמקמקה אבל גם מאוד נפוצה בטראומה מורכבת – ולדעתי גם במצבים של דיכאון או קשיים נפשיים אחרים. בגלל שאין מרכיב חושי ברור לפלשבק, הרבה פעמים אין רגע ברור של "כניסה" או "מעבר" לתוך הפלשבק וקשה לאדם לשים לב שהוא נמצא בתוכו. ווקר מסביר שהפלשבק הרגשי הוא "רגרסיה מטרידה ועוצמתית למצבי-רגש מציפים של נטישה בילדות". במילים אחרות, חלק מהנפש שמחזיק עדיין את הרגשות הכי קשים שחווינו בילדות משתלט פתאום ומכריח אותנו לחוות אותם שוב, כאילו שום דבר לא השתנה.

לפי ווקר, פלשבקים רגשיים פוקדים אנשים שבילדותם טורגרו כל כך הרבה פעמים למצב של תגובה הישרדותית, שהמערכת שלהם נעשתה מאוד רגישה לכל סימן לפגיעה, השפלה או נטישה. ווקר מסביר שפלשבק רגשי יכול להימשך כמה דקות, כמה שעות, כמה ימים ואפילו כמה שבועות או במקרים קיצוניים חודשים. בעבודתי במסגרות פסיכיאטריות פגשתי מטופלים שבאופן טרגי נראה שבילו חלק גדול מזמנם בפלשבק רגשי.

אז איך זה מרגיש?

ווקר מסביר שחשוב מאוד להכיר את האיכות הרגשית של הפלשבק כדי שנוכל לסמן ולאותת לעצמנו שאנחנו נמצאים בתוכו. הסימון הזה עוזר לנו להבין שהרגשות שמציפים אותנו הם לא תגובה ישירה למציאות וגם לא בהכרח אינדיקציה למצב הממשי שלנו. כמו שהחייל כבר לא בחזית, האדם כבר לא ילד ובתקווה כבר לא מאוים באותו אופן. היכולת להגיד לעצמנו, "אני בפלשבק" כבר מוסיפה מרחק מסוים מהחוויה ואפשרות לא להזדהות איתה באופן מוחלט אלא, כשמתאפשר, להכיל ולקבל אותה מבלי להישבות בתוכה ומבלי להישאב לחוויה מטלטלת של סכנה מיידית או ייאוש נצחי.

אז איך מזהים שאנחנו נמצאים בפלשבק רגשי?

·       תחושה של קטנות, שבריריות, חוסר ישע וחוסר אונים

·       בושה כה עמוקה שבה כל מבט של אדם אחר מרגיש פולש, פוצע, מקלף

·       תחושה של פגיעות עמוקה ומסוכנת – כאילו כל משב רוח ימוטט ויפרק אותנו. במקרים קיצוניים, זו תחושה שאנחנו עומדים להימחק ולמות

·       חוסר מוחלט של כוחות, יכולות ומשאבים: הכל מרגיש קשה מדי, החיים נראים מאיימים ובלתי אפשריים

·       אנחנו מאבדים לגמרי את תחושת הערך העצמי שלנו. הביקורת הפנימית (והחיצונית) שלנו נעשית אכזרית ואנו רואים בעצמנו (ו\או באחר) רק פגמים, עיוותים וכישלונות

·       אנחנו מאבדים גישה לכל היכולות, הכישורים, הידע וניסיון החיים שצברנו

·       אנחנו שוכחים את האמון שיש לנו באחרים ונמצאים בחוויה שבה אי אפשר לבטוח באיש

·       תחושת הזמן שלנו מתעוותת והזמן מרגיש לא קיים – כאילו הרגע הזה יימשך לנצח ולעולם לא ישתנה

מלבד המרכיבים החוויתיים, הרגשיים והמחשבתיים האלו, ווקר מסמן גם מרכיבים התנהגותיים:

·       אנחנו מוצאים את עצמנו מגיבים באופן חסר פרופורציות. כל תקרית קטנה מרגישה כמו מקרה חירום שגורר תגובה קיצונית כלפי עצמנו או כלפי אדם אחר

·       אנחנו מוצאים את עצמנו פונים לטכניקות הרגעה פחות מיטיבות: אוכל, הסחות דעת, שימוש בחומרים או כל פעילות התמכרותית ומזיקה אחרת.

מה גורם לפלשבק רגשי? מה הטריגר?

לפי ווקר, טריגרים אופייניים לפלשבק רגשי יכולים להיות אנשים מסוימים, חפצים, אירועים, הבעות פנים, ואפילו סגנונות תקשורת או טון דיבור. טריגרים נפוצים יכולים להיות לבקר אצל ההורים, לראות מישהו שמזכיר את המתעלל\תוקף מהילדות, יום השנה של אירוע טראומטי, לשמוע מישהו מדבר בטון משפיל או משתמש במילים משפילות. שוב, בגלל שאין רכיב חושי או ויזואלי לפלשבק, החוויה יכולה "להתגנב" ולהצטבר באיטיות והרבה פעמים אפשר אפילו לשכוח שנתקלנו בטריגר או אפילו לא לזהות שכלל נתקלנו בו – ופתאום אנחנו מוצאים את עצמנו באמצע חוויה קשה, מטלטלת ומרוקנת מיכולות ומתקווה.

הטריגר לפלשבק הרגשי יכול להיות משהו מלחיץ כמו לדבר מול קהל, אבל הוא גם יכול להיות משהו מאוד כללי: אדם מבוגר שאנחנו לא מכירים; לעשות טעות, אפילו אם זו טעות קטנה וחסרת חשיבות ואפילו אם אין בכלל דמיון לסיטואציה הטראומטית מהעבר. לפי ווקר, זה אפילו יכול להיות מצב שבו מישהו פשוט מסתכל עלינו או מבחין בנו. לפעמים גם תחושות יומיומיות כמו עייפות, חולי, בדידות, רעב או כאב פיזי יכולות לעורר פלשבק. להבנתי, התחושות הללו מטרגרות כי הן מייצרות חוויה של תלות וצורך באחר דואג, בשילוב עם חולשה, פגיעות וחוסר יכולת להחזיק את העמדה המתפקדת שבה אנחנו דואגים לעצמנו. ווקר מקשר את הפלשבקים הרגשיים להתנהלות הורית מאיימת ומשפילה: כלומר, עצם התלות באחר הובילה פעמים רבות ליחס מבייש או מזלזל, אלים או מסוכן.

מכיוון שהפגיעה הייתה מצד דמויות הוריות, שהיו בעמדה שבה היה להן כוח וסמכות עלינו, ווקר מתאר כי דמויות סמכות הן מטרגרות ביותר; אפילו שוטר שחולף ברחוב. עוד טריגר נפוץ הוא "המבט" - מבט או הבעת פנים של בוז, זלזול וביקורת. במקרים רבים, המבט ההורי המבזה והמבייש הזה מופנם ומופעל, אפילו באופן לא-מודע, בכל פעם שאנחנו "לא מושלמים". ווקר מסביר שבכל פעם שאדם אחר מביט בנו באופן שלילי או לא מרוצה, אנו עשויים לחשוב שהוא כמו ההורים שלנו; כשאנחנו כבר בפלשבק, אנחנו עשויים לחוות כל דמות סמכות או כל מי שמזכיר איכשהו את הורינו כמי שמפעיל עלינו את "המבט".

מהניסיון שלי, זו חוויה נפוצה של מטופלים ומטופלות בטיפול בכלל, אך במיוחד במחלקות פסיכיאטריות, שבהן לרופאים ולמטפלים יש סמכות וכוח משמעותיים ביחס לחיי המטופלים. מטפלים רבים לא מודעים לרגישות הזו ולכך ששיחה פשוטה איתם יכולה להיות מטרגרת עד אובדן היכולת לענות ולהתנהל כמו אדם סביר – מעצם פערי הכוח.   

אבל רגע – הטריגרים לא מגיעים רק מבחוץ

ווקר מתאר כיצד ההורה המתעלל או הנוטש מופנם והופך לחלק מהנפש, ל"מבקר פנימי" שיכול בעצמו להיות מאוד מטרגר. זה אומר שפלשבקים רגשיים הרבה פעמים נגרמים על ידי טריגרים פנימיים ולא חיצוניים: אלו בדרך כלל מחשבות או דימויים ויזואליים של הימצאות בסכנה או של הצורך להיות מושלמים. לפי ווקר, כשהטרגור הפנימי חריף במיוחד, כל פספוס קטן, כל מעידה זניחה יכולים להכניס אותנו לפלשבק רגשי עוצמתי. זוהי קריסה לתהליך שהוא מכנה "תשומת לב שלילית": עיסוק חזרתי ובלתי פוסק בפגמים, בסכנות ובכל מה שעלול להשתבש. עוד גורם פנימי שיכול לטרגר הוא  שינוי חד ולא מובן במצב הרוח. לפי ווקר, הטרגור כאן קשור לכך שבילדות ביטוי מגוון רחב של רגשות היה משהו שנענה בנטישה או בעונש.

הדגש על טריגרים פנימיים, לצד היעדר מרכיב ויזואלי או חושי, עוזר לנו להבין כמה מדובר בתופעה חמקמקה. זה לא כמו הפלשבק ה'קלאסי' של האדם הסובל מפוסט-טראומה צבאית, שבו יש טריגר ברור וחיצוני כמו רעש שמזכיר פיצוץ ואז חוויה חושית ברורה שלא שייכת לכאן ועכשיו, כמו זיכרון מהלחימה בחזית. פלשבק רגשי יכול 'להתגנב' ולחלחל לתוך החוויה ולהשאיר את האדם פגיע ומרוסק רגשית, מבלי שהוא בהכרח מבין שקרה משהו.

בעיני, במובן עמוק יותר, יש כאן קטיעה חדה והרבה פעמים בלתי מוסברת של חווית האני: פתאום, בלתי להבין למה, אני נעלם לעצמי, הכוחות והיכולות שלי מתפוגגים ואני מרגיש שאני לא יכול לסמוך על עצמי לתפקד, להרגיש, להיות. ככל שהחוויה הזו נפוצה ונמשכת, כך היא יכולה להקשות על האדם המתמודד לפתח תחושה יציבה של עצמי שאפשר להישען עליו ולבטוח בו. האדם יכול להסתובב בעולם בחרדה משתקת – ובמקרה הזה גם מוצדקת - שכל רגע העצמי שלו וחווית הביטחון שלו בעולם יכולים להישמט ולהיעלם.

מה זה בעצם? למה הפלשבק הזה? ומה עושים איתו?

לפי ווקר, הפלשבק הרגשי קשור גם בחוויה הכוללת של לגדול במשפחה מזניחה או מתעללת וגם בכל החוויות הנקודתיות שמרכיבות אותה: רגעים שבהם הילד חווה ביקורת והשפלה אכזריות – או אפילו אלימות פיזית – מצד ההורים; רגעים חוזרים ונשנים בהם ביטוי של תחושת ערך עצמי או מסוגלות מצד הילד זכו לתגובה מביישת או מזלזלת; חוויה מתמשכת של נטישה ושל חוסר האונים של ילד קטן, העומד מול הורה מתעלל או נוטש שהוא תלוי בו. כפי שמתאר גאבור מאטה, "בשביל הפעוט, החיים נראים באמת בלתי אפשריים בהיעדר מגע עם ההורה המזין והדואג. האחר, מי ש'דחה' את הילד, נתפס ונחווה כאכזר וכל-יכול; העצמי נחווה כמבודד וחסר אונים, כמי שאין לו כל יכולת ואפשרות להימלט מהכאב הרגשי".

          

בהקשר של תהליך הטיפול וההחלמה, ווקר מתאר מהלך של הגברת מודעות, זיהוי טריגרים, ניהול הפלשבק, זיהוי הסיטואציה אליה מפנה הפלשבק ולבסוף, בניית היכולת לתת מענה לצרכים שלא נענו בילדות.

            בשלב הראשון, ווקר מדגיש את חשיבות המודעות לתופעת הפלשבק הרגשי וחיזוק היכולת לזהות שהוא מתרחש. הוא מסביר שלרוב פלשבקים מתחילים לאט וצוברים תאוצה בהדרגה; לכן, זיהוי בזמן יאפשר לנו לנקוט בצעדים שיקטינו את עוצמת הפלשבק. חשוב גם לזכור שיכול לקחת זמן רב לפלשבק לדעוך, כי הוא כרוך בתהליך פיזיולוגי שלם של עלייה וירידה של הורמוני לחץ. המודעות כאן חשובה במיוחד, כי האדם יכול פשוט "להתעורר בפלשבק". ווקר מתאר מצב נפוץ יחסית שבו האדם מתעורר בבוקר וכבר נמצא בתוך פלשבק (כנראה בשל טריגר שהופיע בחלום - שלא תמיד זוכרים אותו), בתוך תחושה קשה של דיכאון ונטישה, כאשר כביכול "לא קרה כלום". אם האדם נמצא בטיפול, פלשבקים יכולים להתרחש במהלך השעה הטיפולית – ואז חשוב לשים לב אליהם ולהשתמש בתזמון הזה כדי לתרגל את היציאה מהם יחד עם המטפל. בחוויה שלי כמטפל, תרגול מוצלח של זיהוי פלשבק רגשי בתוך השעה הטיפולית ויציאה מוצלחת ממנו יכול להיות רגע טיפולי משמעותי ומחזק מאוד, שעוזר לסלול את שביל היציאה מהשפלבק בו יוכל להשתמש האדם בכוחות עצמו.

ככל שהאדם נעשה יותר מודע לטריגרים שלו, הוא יכול יותר ויותר לנסות להימנע מאנשים, סיטואציות או התנהגויות שמעוררות פלשבקים רגשיים. מעבר לכך, כשאנחנו מזהים מה הרגע או הסיטואציה הספציפיים שהפלשבק מחזיר אותנו אליה, אפשר להבין אותו יותר ולהתמודד איתו באופן ששומר עלינו יותר ונותן מענה לצרכים שלנו שלא קיבלו מענה בעבר. לפי ווקר, פלשבקים הם עדות לכך שעברנו טראומה וככאלה הם גם הזדמנות להפנות את הכעס והביקורת שהם מעוררים בנו אל התנאים בהם גדלנו.

בהקשר הזה, ווקר מציע לראות פלשבקים כמסרים מהילד שהיינו פעם. הילד הפנימי הזה מזכיר לנו את כל הפעמים בהן התעוררנו בבוקר בתחושת ייאוש קודר, בבית שלא היה בית. הפלשבק הוא בקשה לעזרה של הילד הפנימי, בקשה שנענה על הצורך שלו (שלא נענה) במישהו לפנות אליו, מישהו שינחם אותו, מישהו שיקשיב ויכיל: "תראה כמה זה היה נורא אז!" אפשר לראות בפלשבק תגובה מאוחרת אך הגיונית ומותאמת לחוויות הנטישה וההתעללות בילדות.

כמה כלים פרקטיים

אז מה אפשר לעשות מול החוויה החמקמקה, המטלטלת, המערערת הזו?

בספריו ובאתר שלו, ווקר מציע רשימה של "13 אסטרטגיות להתמודדות עם פלשבקים רגשיים". הנה חלק מתוכה – את הרשימה המלאה תוכלו למצוא ב-

https://pete-walker.com/pdf/13strategies_flashbacks_management.pdf

•       אמרי לעצמך: "אני עכשיו בפלשבק". פלשבקים לוקחים אותנו לחלק בנפש שנמצא מחוץ לזמן ומרגיש חסר אונים, חסר תקווה ומוקף סכנה כמו שהיינו בילדות. הרגשות והתחושות שאת חווה עכשיו הן זיכרונות מהעבר שלא יכולים לפגוע בך כעת.

 

•       הזכירי לעצמך: "אני מרגישה פחד, אבל אני לא בסכנה! אני בטוחה עכשיו, כאן בהווה". זכרי שעכשיו את במרחב הבטוח של ההווה ורחוקה מהסכנה שהייתה בעבר.

•       דברי אל הילדה הפנימית שלך בצורה מרגיעה. הילדה הזו צריכה לדעת שאת אוהבת אותה ללא תנאי, שהיא יכולה לפנות אלייך ולקבל נחמה והגנה כשהיא מרגישה אבודה ומבוהלת.

•       פרקי את חשיבת הנצח: בילדות, הפחד והנטישה הרגישו אינסופיים ואי אפשר היה לדמיין עתיד בטוח יותר. זכרי שהפלשבק יעבור, כפי שכבר עבר פעמים רבות.

•       הזכירי לעצמך שאת בגוף של אישה מבוגרת, עם בנות-ברית, כישורים ומשאבים שיכולים להגן עלייך – מה שלא היה לך כשהיית ילדה. התחושה שאת קטנה היא סימן טוב לכך שאת בפלשבק.

בהמשך לסעיף הראשון ברשימה הזו, כלי שהיה אפקטיבי עבור חלק מהמטופלים שלי הוא דיבור עצמי משיים ומרגיע: כשאנחנו מוצאים את עצמנו בפלשבק, יכול מאוד לעזור אם נעצור ובאופן סבלני ומפורט, ממש כאילו אנחנו מדברים לילד קטן, נסביר לעצמנו מה קורה לנו, למה זה קורה לנו ואיך ומתי זה יעבור. למשל, "היי, שימי לב שאת עכשיו בפלשבק. את מרגישה קטנה ואומללה והכל מרגיש גדול עלייך וחסר תקווה. אבל זו רק תחושה, זו לא המציאות. את יודעת שזה משהו שיכול לקרות לך מדי פעם ושזה לא סוף העולם. הפעם זה קרה כי מישהו צפר לך בכביש וצעק עלייך; אבל זה רגע שקרה וחלף ואת לא בסכנה עכשיו. ואת גם יודעת, זו לא פעם ראשונה שזה קורה לך, הפלשבק הזה, ובדרך כלל הוא גם עובר תוך חצי שעה".

עוד כלי משמעותי, כחלק מתהליך של חיזוק יכולות הויסות והקרקוע, בין אם באופן עצמאי או כחלק מתהליך טיפולי – הוא יומן ויסות. בגלל שהפלשבק הרגשי שודד מאיתנו את כל היכולות, ההישגים והכוחות שלנו, ווקר ממליץ ליצור רשימות של דברים שיזכירו לנו את כל הדברים הטובים הללו. הרשימות הן חשובות, בגלל שבתוך פלשבק אנחנו מנותקים מהם לגמרי ברמה החווייתית ובגלל זה חשוב שיהיה "עזר ויזואלי" ממש מול העיניים, להזכיר ולהחזיר. הרשימות הללו יכולות לכלול דברים כמו זיכרונות טובים, תכונות טובות שיש לנו, בני ברית שלנו (אנשים או חיות), מקומות ופעילויות שעושים לנו טוב, רגעי הישג וכדומה.   

            בקבוצה טיפולית שהעברתי בנושא פלשבקים רגשיים, עבדנו עם "יומן ויסות": מחברת מעוצבת ויפה שכל מטופלת קיבלה ובה היא רשמה את כל התרגילים והפעילויות המווסתות שהיא גילתה שעובדות ואפקטיביות בשבילה וגם את הרשימות הללו. כדי לחזק את המרכיב החושי ולהתגבר על הניתוק שמאפיין את הפלשבק הרגשי, עבדנו הרבה עם ייצוגים ויזואליים – קלפים, דימויים, ציורים ורישומים, שהצבעוניות והאימפקט האמנותי-אסתטי שלהם יכולים לחדור את הנתק ולהזכיר. למשל, אחד הפריטים שרשמנו ביומן הויסות היה "משהו שהשגתי שמעולם לא חשבתי שאצליח להשיג". כל מטופלת שיתפה רגע כזה מחייה ובחרה עבורו קלף עם ציור. ברגעים קשים בהמשך העבודה בקבוצה, אפשר היה לחזור לקלפים הללו ולהיזכר בכוחות וביכולות הללו.

חליפת מכתבים – כלי נוסף שתרגלנו באותה קבוצה היה חליפת מכתבים. המטופלות הוזמנו לכתוב "מכתב אל עצמי שבתוך הפלשבק" ולאחר מכן לכתוב "מכתב תשובה מתוך הפלשבק". בדומה לכלי של דיבור עצמי מסביר – יש כאן אלמנט של הסבר, אבל יותר מכך, יש כאן ניסיון לסלול דרך החוצה ולהזכיר שתנועה כזו קיימת בין שני המצבים המאוד מנוגדים הללו. בעבודה שלי כמטפל, אני כל הזמן מחפש הזדמנויות חווייתיות – אמנותיות, גופניות, דמיוניות, דרמטיות – לייצר תנועה בטוחה ומבוקרת בין מצבים שונים ולסלול יחד נתיב שהמטופל יוכל להשתמש בו בכוחות עצמו. אפשר לדמיין את "הכתיבה אל" כשוזרת חוט עדין – שהוא גם נתיב של חיבורים עצביים במוח – בין העצמי המווסת והעצמי בפלשבק: חוט שאפשר להשתמש בו כדי למשוך את עצמנו החוצה.

אני רוצה לסיים את החלק הזה ואת הפוסט כולו בכלי או הזמנה למטפלים. אני חושב שמול מטופלת הנמצאת בפלשבק רגשי, חשוב לנו להתמקם כמה שקוהוט מכנה "זולתעצמי" – אובייקט או דמות שמכווננים לצרכים ולפגיעות העמוקה של המטופלת. חשוב שנהיה מודעים למעבר החד הזה במצב ובגיל הנפשי של המטופלת, שמגיע יחד עם צורך פתאומי בהחזקה אמהית מושלמת, עם שמיטה פתאומית של כוחות-אגו ובעיקר עם בלבול, ייאוש, דיסאוריינטציה וצורך בהסבר על מה קורה ולמה. אל רגעים מאוד עדינים ושבריריים, שמצריכים יחס עדין, תומך ומאפשר, אחרת יכולים להיווצר כשלים אמפתיים וקרעים  בקשר הטיפולי.

ביבליוגרפיה:

Walker, P. (2013). Complex PTSD From Surviving to Thriving. Azure Coyote.

Mate, G. (1999). Scattered Minds. Vintage.