טראומה מורכבת והרצף האוטיסטי (לפי סטף ג'ונס)

אני קורא עכשיו ספר פוקח עיניים ומרתק בשם The Autistic Survival Guide to Therapy (או "איך לשרוד טיפול כשאת/ה אוטיסטי/ת", בתרגום חופשי). מחברת הספר, סטף ג'ונס, היא מטפלת בריטית שאובחנה על הרצף בגיל 40. לאורך הספר, היא משתפת בחוויות קשות ומורכבות שהיא ואנשים אחרים על הרצף חוו בטיפול רגשי ומבקרת את הממסד הפסיכולוגי והטיפולי על כך שהוא מותאם רק למטופלים נוירוטיפיקליים.

למשל, היא מציפה את העובדה שכמעט כל תכניות ההכשרה למטפלים לא כוללות הכשרות ייעודיות לעבודה עם מטופלים ומטופלות המתמודדים עם הפרעות קשב או נמצאים על הרצף האוטיסטי. בנוסף, היא מתארת איך הרבה מהתיאוריות או הכלים הטיפוליים הנפוצים עלולים לגרום נזק למטופלים אוטיסטים ולגרום להם לפקפק בחוויה שלהם או לבזבז זמן על תהליכים שאינם רלוונטיים להם.

אחת התרומות החשובות לספר מתייחסת לכך שביטויים מסוימים של ההוויה וההתנהלות האוטיסטית יכולים להיות מאוד דומים לסימפטומים או מאפיינים של קשיים נפשיים כגון טראומה מורכבת, OCD, הפרעת אישיות גבולית וכדומה. הדמיון הזה עלול להביא את המטופלת האוטיסטית לקבל שלל אבחונים שגויים וכתוצאה מכך טיפולים שגויים, באופן שמעוות את התפיסה העצמית שלה ואת היחס של החברה אליה ומרחיק אותה מהתמודדות מיטיבה עם הקשיים האמיתיים שלה.

כהזמנה אליכם לקרוא את הספר החשוב הזה, אני מצרף כאן תרגום שלי של שתי טבלאות מאוד מועילות שג'ונס הכינה. הראשונה מתייחסת לסמיכות הסימפטומים בין אוטיזם בתפקוד גבוה ובין טראומה מורכבת. השנייה מציבה פרשנויות נפוצות של מטפלים להתנהגויות של המטופלים האוטיסטיים שלהם לעומת המציאות והחוויה של האדם על הרצף.

חשוב לי להביא כאן את הציטוטים והדיונים הללו מהספר של ג'ונס כבסיס לדיון וכנקודת מבט נוספת וחשובה על ההתמודדויות של אנשים על הרצף ואנשים הסובלים מטראומה מורכבת. יחד עם זאת, אסייג ואומר שחלק מהאמירות כאן יכולות להיות מעט מכלילות והן אינן בהכרח משקפות את החוויה האישית של כל מי שמתמודדת עם טראומה מורכבת או עם להיות נוירודיברגנטית בעולם נוירוטיפיקלי. וכמובן - יש גם את מי שמתמודד עם גם וגם וצריך למצוא פתרונות בשתי הרמות השונות.

אוטיזם וטראומה מורכבת

ג'ונס מסבירה שעבור אנשים על הרצף, טראומה היא חלק מובנה מהקיום היומיומי החל מהילדות: הם סובלים מבדידות, מתחושה שאחרים לא מבינים אותם ואת החוויה שלהם, מחוויות חושיות מכאיבות ומציפות, מקשיים בתפקוד מקצועי או חברתי, מבריונות וממתח כרוני. ג'ונס מצטטת מחקרים המצביעים על כך שאנשים על הרצף מאובחנים עם PTSD בשיעור הגבוה פי ארבעה ביחס לאוכלוסייה הכללית; ושמערכת העצבים שלהם מתקשה יותר להתמודד עם לחץ ולעבד מצבי מתח. משום שאנשים על הרצף נוטים להתקשות להבין רוע אנושי ולהציב לו גבולות מתאימים, הם עלולים להיות מנוצלים או לחוות התעללות שוב ושוב.     

            בנוסף לכל אלו, ג'ונס מתארת שיש לרוב פער מובנה בין הילד האוטיסטי לבין העולם וגם הסביבה המגדלת אותו. הרבה פעמים, עצם השונות הנוירולוגית מייצר תחושה עמוקה של חוסר מובנות וחוסר מותאמות וחוויית יסוד לפיה העולם הוא מקום מאיים ואנשים אחרים הם מקור לסכנה (בין אם הסכנה הזו היא תחושת חוסר מובנות וניכור, הצפת יתר חושית או רגשית, ביקורת והדרה, או בריונות וניצול). ג'ונס כותבת כי "אפשר לטעון שהסדר החברתי ככלל נכשל לספק לאוכלוסייה הנוירודיברגנטית את הצרכים הפסיכולוגיים הבסיסיים שלה: קבלה, שייכות, הערכה וכבוד" (עמ' 63). במקום אחר, היא מצטטת מטפלת אחרת, הטוענת כי "כשחוסר מענה לצרכים, יחס מבזה ומדיר וסביבה הגורמת לך להרגיש טיפש או בלתי-מספיק חוזרים על עצמם שוב ושוב לאורך הילדות – זהו מתכון לטראומה מורכבת" (עמ' 70).

            ג'ונס מציעה את הטבלה הבאה (עמ' 73) כדרך לעשות סדר ולהבדיל בין סימפטומים של טראומה מורכבת ומאפיינים שכיחים של אוטיזם, כדי שיהיה אפשר להבין כל אחד מהם בהקשר המתאים וכדי שניתן יהיה להציע דרך התמודדות מותאמת. היא מדגישה שאם קושי מסוים הוא תוצר של המצע הנוירולוגי המולד, הרבה פעמים הפתרון לא בהכרח יהיה עבודה רגשית או פנימית (או לא רק) אלא שינוי אקטיבי באורח החיים ובסביבה בה האדם חי ומתנהל. ישנם גם מאפיינים שלא ניתן לשנות אותם והניסיון לעשות זאת בטיפול יכול להיות מגזלט או מנכר או סתם בזבוז זמן וכסף.

טראומה מורכבת מול הרצף האוטיסטי

הבחנה בין מאפייני טראומה מורכבת לבין ביטויים נוירולוגיים ותפקודיים ברצף האוטיסטי

טראומה מורכבת	הרצף האוטיסטי
תחושות של אשמה, בושה וחוסר ערך	אלו אינן חלק מהאבחנה על הרצף, אך יכולות לנבוע מדימוי עצמי שלילי, עקב תחושה מתמשכת של שונות לא מוסברת
קושי לשלוט ברגשות	חוסר ויסות רגשי, בעיקר בתגובה לסביבה לא מותאמת או מציפה – הגוררת התפרצויות (meltdown) או כיבוי-עצמי (shutdown), כתגובות נוירולוגיות לעומס יתר
דריכות-יתר	רגישות-יתר
קשיי אמון וקושי לרקום קשרים עם אחרים	קשיים בתקשורת חברתית הנובעים משונות בעיבוד מידע
קושי לשמור על קשרים	קשיים בהדדיות חברתית ובהבנת ציפיות נוירוטיפיקליות מובילים לקושי בתחזוק חברויות
חוויה מחדש של אירועים טראומטיים (פלשבקים)	חשיבה חזרתית ורומינטיבית (עיסוק בלתי פוסק בחוויות קשות), חוסר יכולת לכבות את המחשבות בלי להיעזר בהסחות דעת
הימנעות מדברים שמזכירים את הטראומה	העדפה להיות לבד או לבלות מעט זמן עם אחרים, כי יש סוללה חברתית מוגבלת או קושי לתחזק מיסוך (masking) לאורך זמן
קושי להיזכר בהיבטים מסוימים של הטראומה	קשיים עם תפקודים ניהוליים ועם זיכרון עבודה
דיסוציאציה	כיבוי אוטיסטי (shutdown) או ריחוף משום שהיכולת המנטלית הגיעה לקצה שלה
סיוטים	קושי כללי עם שינה ולחץ מוגבר בחיי היומיום הפוגע בשינה

הטבלה הזו היא חלקית, בעיקר בחלק המפרט את הסימפטומים של טראומה מורכבת. למרבה המזל, במקומות אחרים בספר, ג'ונס מתייחסת למאפיינים אחרים של אוטיזם שאפשר להקביל ולהבדיל ביחס לסימפטומים נפוצים של טראומה מורכבת. למשל:

·         מאפיינים דיסוציאטיביים וחוויה של נתק מהגוף או מהרגש יכולים להיות ביטוי לנטייה האוטיסטית למהירות עיבוד רגשית וחושית איטית יותר או לאלקסיתימיה (חוסר יכולת לשיים ולזהות רגש).  

·         קשיים וטריגרים ביחסים בין אישיים יכולים להיות ביטוי לנטייה האוטיסטית לחוות "דיספורית רגישות לדחייה" (rejection sensitive dysphoria) או פשוט לעובדה שאדם מסוים מציף את המערכת החושית בהתנהגות שלו.

·         חרדה חברתית, הימנעות מקשר ועמדה כללית של התקשרות נמנעת יכולים להיות ביטוי לנטייה האוטיסטית (לעיתים) להזדקק פחות לקשרים אנושיים או לקשיים בהתאמה לתפקוד חברתי נוירוטיפיקלי.

·         תגובות ריצוי ומחיקה עצמית (fawn) יכולות להיות ביטוי של הנטייה האוטיסטית למיסוך (masking) – כלומר, להסתרה של המאפיינים האוטיסטים של האדם כדי להימנע מחיכוכים או ביקורת/השפלה/ביזוי בסביבתו הנוירוטיפיקלית. (אני מתכנן לכתוב פוסט מקיף יותר על ההשוואה בין תגובת פון, מיסוך אוטיסטי ובושה רעילה בהמשך).

אני הייתי מוסיף, על קצה המזלג שאפשר גם להקביל:

·         בין נטיות התמכרויות לצורך ויסות רגשי בטראומה מורכבת – לנטייה התמכרותית גבוהה יותר אצל אוטיסטים, שם היא משמשת לרוב לויסות חושי.

·         בין הפרעות אכילה בטראומה מורכבת שמגלמות פעמים רבות השלכה של יחס מתעלל ודוחה אל/על הגוף עצמו – לבין יכולות אצל אדם על הרצף להיות קשורות לקושי חושי

·         בין תשישות כרונית או הפעלה מוגברת של תגובת פריז או קריסה דורסו-וגאלית – ל"שחיקה אוטיסטית" (autistic burnout) שהיא תולדה של התנהלות מתמשכת בסביבה נוירוטיפיקלית או מציפה שאינה מותאמת לרמות האנרגיה של האדם האוטיסטי ולמידת האנרגיה שהוא צריך להשקיע כדי להתנהל, למסך ולהתווסת חושית.

במובנים רבים יש דמיון מהותי בין המצב, המאפיין טראומה מורכבת, של התנהלות בסביבה מטרגרת (ברמת הרגש והיחסים), תוך ניהול מערכת עצבים מותשת ושחוקה מהפעלה כרונית של תגובות הישרדותיות <> לבין המצב, המאפיין אוטיזם, של התנהלות בסביבה מאתגרת (ברמה חושית וברמת התאמה לאופנים וקצבים שונים של עיבוד מידע), תוך ניהול מערכת עצבים מותשת ושחוקה מהתמודדות עם קשיי ויסות חושי, קושי בתפקודים ניהוליים, קשיים ליצור הרגלים יעילים ומתח כרוני.  

    

ג'ונס כותבת כך על שחיקה אוטיסטית, באופן המקשר אותה גם לאובדנות ופגיעה עצמית – שוב, כאסטרטגיות ויסות:

"לחיות ככה זה כמו להרגיש כלואה בגוף שלך. אנחנו יכולות להרגיש צורך נואש בשחרור, בקץ כלשהו לסבל (חשיבה אובדנית) או שאנחנו יכולות כל כך לכעוס על חוסר היכולת שלנו לבצע את המשימות הכי פשוטות, שאנחנו מוצאות את עצמנו דופקות את הראש בקיר, נושכות את פרקי הידיים שלנו או מחטטות בעור (התנהגות של פגיעה עצמית). אני יודעת כי אני עושה את כל הדברים האלה כשהמצב ממש קשה." (עמ' 124)

אוטיזם וקשיים נפשיים אחרים

 טבלה חשובה נוספת שג'ונס מביאה בספרה מתייחסת להתנהגויות אוטיסטיות אופייניות שעשויות לעלות בטיפול ושאותן המטפל או המטפלת עלולים להבין ולפרש כביטוי להפרעה או קושי נפשי. כפי שהיא אומרת:

"אני יכולה רק לקוות שהרשימה הזו תמצא את דרכה אל שולחנה של כל מתמחה בפסיכולוגיה, כדי שהיא תשעה את השיפוטיות שלה ותהיה פתוחה לאפשרות שקורה משהו אחר מאחורי הקלעים. ראו בזה את הגוגל-טרנסלייט שלכם משפת הנוירודיברגנטיים לשפת הנוירוטיפיקליים!" (עמ' 162)

 השוואה בין תפיסות טיפוליות מסורתיות לבין החוויה והמציאות הנוירודיברגנטית

הפירוש שנותן המטפל	המציאות של האדם על הרצף
אובססיות	תחומי עניין מיוחדים  (special interests)
אגואיזם / מרוכזות עצמית	דברנות, רצון להיות מובן, קושי לשים לב שהמאזין אינו מתעניין
פרנויה	בלבול חברתי ומודעות-יתר
הימנעות	העדפות חברתיות (אוהבת להיות לבד) או קושי לרקום ולתחזק קשרים
נרקיסיזם ('אז את חושבת שאת כזאת מיוחדת?')	זיהוי תחושת השונות וניסיון להבין את משמעותה (בנוסף, זיהוי יכולות-על מסוימות וחוזקות קוגניטיביות יכול להתפרש במונחים של 'יותר טובה מאחרים')
פיצול אישיות	מיסוך או פרפורמנס חברתי
חוסר יציבות רגשית / טנטרומים / חוסר שליטה	התפרצות אוטיסטית  (meltdown)
דיסוציאציה	כיבוי אוטיסטי (shutdown), נתק חושי לא רצוני, הצפה, הפגישה מתקדמת מהר מדי ואי אפשר לעמוד בקצב ולעבד את מה שקורה
ריצוי בטיפול (חוסר סוכנות או רצון עצמי)	מיסוך או תגובת-ריצוי שנובעת מכך שהאדם לא יודע מי הוא מתחת למיסוך
פותח נושאים לא קשורים,נותן הקשר לא רלוונטי כדי להימנע מלעסוק "בנושא שבאמת חשוב"	פחד לפספס פרט מידע חשוב, הכל מרגיש קשור, חשיבה ממוקדת-פרטים
התנגדות או הכחשה (כשהמטופלת אומרת 'אני לא יודעת')	אלקסיתימיה, חוסר בהירות רגשית, זקוקה לעוד זמן כדי לעבד, קושי בתפקוד ניהולי, העדפת דיון אינטלקטואלי על פני רגשי
הוא לא מקשיב	קושי בעיבוד מידע מילולי או הוראות, בלבול חברתי - או הקשבה עמוקה שאינה מלווה בשפת הגוף המצופה המעידה על הבנה
סכיזופרניה / חשיבה מאגית / מחלת נפש / הזיות	אינטואיציה מוגברת, זיהוי דפוסים, סימנים וצירופי מקרים, מודעות-יתר, אמפתיה מוגברת, סינסתזיה
תגובות לא פרופורציונליות (תגובה מוגזמת נתפסת כהיסטרית, תת-תגובה נתפסת כניתוק מהעצמי או מוגבלות רגשית)	רגישות יתר או תת-רגישות
נוירוטי, שתלטן, אובססיבי	מוסריות וערכיות גבוהה, זיהוי טעויות קטנות, צורך בשגרה, צורך שדברים יהיו צפויים ובטוחים, צורך במערכות
חוסר שיתוף פעולה (בפגישה או בשיעורי הבית)	הצפה, עומס יתר – אפילו להגיע לפגישה פעם בשבוע יכול להרגיש מרוקן במיוחד
מסרבת לדבר בפגישה – משחקי כוח, התנהגות רגרסיבית, עיכוב התפתחותי, עושה דווקא, חמוצה ורגזנית	הפיכה ללא-מילולית עקב גירוי-יתר, חוסר יכולת למצוא מילים לביטוי עצמי מספק, ציפיות לא ברורות, פחד
סימנים המעידים על חרדה	התנהגויות stimming להרגעת עצמית
מנטליות של קורבן / רחמים עצמיים	המציאות של להיות אדם נוירודיברגנטי בעולם נוירוטיפיקלי
חוסר מודעות, הגנות-אגו	קושי להיות מובן, לגשר על בעיית האמפתיה הכפולה (היכולת של אדם נוירוטיפיקלי להבין אדם אוטיסט ולהיפך)
פיצולים	חשיבה בשחור ולבן
אישיות היסטריונית	נטייה לחשיבה קטסטרופלית
מרד בסמכות	אוטונומיות, בחירות לא שגרתיות של אורח חיים ותחומי עניין
קשר עין מתחמק (נתפס כמחשיד)	קושי להחזיק קשר עין בשל גירוי יתר של מערכת העצבים
הטיות קוגניטיביות בחשיבה	דפוסי החשיבה הטבעיים של אדם על הרצף
נוקשות, חוסר נכונות, התנגדות לשינוי	קשיי עומק בהסתגלות או מעבר לסביבות חושיות חדשות; הטמעה של מערכות ותהליכים חדשים כשאין מספיק זמן לעדכן את המפה הפנימית
התנהגות ילדית / לא בוגרת (לא תואמת גיל)	סקרנות ילדית, תחומי עניין לא שגרתיים, משחקיות שהחברה לא הצליחה לאלף אותנו לוותר עליה, עשויים להיראות צעירים מכפי גילנו
היפוכונדריה, חולי פסיכוסומטי, מתח	רגישות חריפה לתחושות פנימיות שאחרים לרוב לא חשים ושעלולות לעורר תחושת בהלה
דיכאון או 'עייפה כל הזמן'	שחיקה או תשישות אוטיסטית, האטה מוטורית (בתנועה, בדיבור) בשל חריגה מהקיבולת הטבעית
פגיעה עצמית	התנהגות של פציעה-עצמית במטרה להתווסת או לתקשר, לרוב מתרחשת ברגע של התפרצות (meltdown)